Alquiler de Magnetoterapia en Uruguay | Magnetoterapia.com.uy
Para solicitar el alquiler del equipo necesitamos que nos envíe por este medio la siguiente información de la persona que firmará el contrato al momento de la entrega:
Nombre completo:
Apellido completo:
Fecha de nacimiento:
Número de Documento de Identidad:
Dirección completa (donde estará el equipo):
Calle:
Número:
Apto:
Barrio:
Teléfono fijo:
Teléfono celular:
Email:
Mutualista o Seguro de Salud:
Cantidad de días que alquilará: 102030Más de 30
Foto de frente del Documento de Identidad:
Foto de dorso del Documento de Identidad:
Foto de un servicio a nombre del titular del Doc. de Identidad, donde coincidan los domicilios:
Lesión o Patología:
Médico tratante:
¿Cómo conoció nuestro servicio?: